育龄期女性和男性是系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等免疫性病的主要发病人群,且活动性风湿免疫病与不良妊娠结局相关。随着我国计划生育政策的转变,越来越多的风湿病患者面临着药物治疗与安全妊娠的双重困惑。部分患者由于害怕免疫药物副作用而在怀孕后停药,引起孕期病情复发或加重,出现系统损害,并导致不良妊娠结局。因此免疫性疾病患者正确认识自己所用药物,有助于安全、轻松度过孕期。下面我们就来盘点一下哪些免疫药物是孕期可用的。来自于《妊娠期及哺乳期使用抗风湿病药物的最新英国推荐指南》推荐。01甲泼尼龙/泼尼松“资深患者”都知道这两个药是激素药,听到激素是否有点害怕?是否经常听别人或别的医生说孕期不可以用?然而,激素几乎是孕期最安全的用药,不仅孕期安全,备孕期和哺乳期也是安全的,备孕期男性可用。02羟氯喹说明书写的妊娠期禁用,看上去很可怕有没有?不少患者咨询妇产科医生后认为需要停用,其实羟氯喹多年前就已被证实孕期用药是安全的,而且羟氯喹对于孕期系统性红斑狼疮的控制和预防新生儿狼疮的发生具有一定的作用。2016年EULAR(欧洲抗风湿联盟)及ACR(美国风湿病学会)指南推荐系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征患者孕前及孕期均应使用羟氯喹(意思是不仅可以用,而且需要用)。哺乳期可用,男性可用。03柳氮磺吡啶强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者使用较多,孕期可用,但应同时补充叶酸(5mg/d);足月健康新生儿的母亲可在哺乳期使用柳氮磺吡啶;男性使用柳氮磺吡啶可能降低生殖能力,但尚无证据表明备孕前3个月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠概率,也就是说,如果能正常怀孕,该用还是得用。04硫唑嘌呤妊娠期可使用每天每千克体重≤2mg硫唑嘌呤,比如50Kg的窈窕淑女,每天使用100mg的硫唑嘌呤是安全的。当然,硫唑嘌呤的毒副作用不在于其生殖损害,可怕的是骨髓抑制等严重的副作用,虽然是小概率事件,但为了安全起见,使用前应做药物基因代谢检测。哺乳期可用,男性可用。05环孢素环孢素对妊娠期狼疮病情活动、狼疮性肾炎、狼疮性血液系统损害均有良好的治疗作用。在反复胚胎移植失败的患者中能发挥抗排斥的作用,提高移植成功率,是一款孕期用药性价比高的免疫抑制剂。哺乳期可用,男性可用。06他克莫司他克莫司可以说是被冤枉最多的免疫抑制剂,它和环孢素一样属于钙调磷酸酶抑制剂,效价约为环孢素的50倍。环孢素说明书标注为妊娠期可用,但他克莫司说明书为妊娠期禁用。因此,不能被说明书误导哦,当环孢素疗效欠佳时可使用他克莫司替代。妊娠期可用,哺乳期可用,男性可用。07静注人免疫球蛋白(丙球)在妊娠合并严重结缔组织病,结缔组织病合并不良妊娠的患者中均具有良好的效果。功能强大、用途广泛,治疗费用偏高,没有发现什么副作用。妊娠期可用,哺乳期可用,男性可用。08肿瘤坏死因子抑制剂对于顽固性类风湿关节炎、强直性脊柱炎患者孕期仍需使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗,大多数肿瘤坏死因子抑制剂孕早期和中期可用,如依那西普、阿达木单抗等。哺乳期可用,男性可用。无论患有何种风湿免疫病,在备孕期及妊娠期都应对自身情况和所用药物有全面的了解和认识。知己知彼,方能百战不殆!切不可自行停药,以免加重病情。陈建简介:陈建,广州医科大学附属第三医院风湿免疫科主治医师。擅长:抗磷脂综合征、免疫性不良妊娠(包括复发性流产、反复胚胎移植失败、免疫性不孕等)、系统性红斑狼疮的诊治,以及免疫性疾病患者孕期用药指导。
很多免疫性疾病患者时常常会很疑惑,为什么需要做那么多的B超,MRI、CT、X线等检查,而这些检查又有什么作用,是否存在重叠的地方。下面我来给大家解释一下这几种检查的区别、作用及其意义。先从本故事的主人公说起。“患者男,公司职员,反复腰骶部疼痛10余年,加重3月余。先是左腰骶部反复出现针刺样疼痛,手掌大小范围,伴有麻木,每天不定时发作,持续几秒至1小时不等,休息时加重,活动时可缓解。后疼痛进展至腰骶部、腰椎脊柱区,伴疼痛部位活动受限。曾多次在本院及外院就诊,诊断为强直性脊柱炎,2020年2月3日,再次来到我院就诊,先后完善骨盆正位正片,骶髂关节MR平扫、胸部CT以及B超。全脊柱拼接+骨盆X线:各椎体均可见不同程度增生变尖,椎间隙尚正常,胸腰前后韧带增厚,大部分椎体边缘星竹节状改变,尤以腰椎表现较为明显。两侧骶髂关节间隙模糊,关节面侵蚀,间隙明显变窄,双侧髋关节间隙狭窄。X线提示骶髂关节炎分级Ⅲ级胸部CT(顺便扫胸椎):胸椎呈竹节样改变,胸9椎体下缘及胸10椎体上缘许莫氏结节形成,相应终板密度稍增高,胸10椎体前部可见透亮线影,边缘骨质硬化明显,胸10椎体压缩性骨折(陈旧性)。骶髂关节MR平扫:双侧骶髂关节间隙变窄,关节面毛糙,关节面下见斑片状异常信号影,双侧髂骨后部可见小班片状稍长T1长T2信号,T2w/SPAIR呈高信号。双侧髂骨各见一结节状长T1长T2信号影,压脂像呈高信号,直径分别8.6mm(右侧)、7.3m(左侧)。提示明显骨髓水肿。结合患者的症状、病史化验及影像学变化,考虑患者为强直性脊柱炎活动,予生物制剂及消炎镇痛等治疗后好转。强直性脊柱炎影像学检查知识点X线与CT检查:1984年纽约标准骶髂关节分级是以X线为标准,CT与X线分级标准基本相同,AS首先表现为骶髂关节面模糊、关节周围可有轻度的骨质疏松,关节面下有小囊变,继而关节面下出现骨质破坏和吸收区,关节面呈毛刷状和锯齿状改变。关节间隙出现“假性增宽”,晚期关节周围出现不规则骨质增生硬化区,关节间隙变窄甚至消失,直至骨性强直或畸形。骨盆X线片:是经济、简便、辐射小的影像学检查方法。但骶髂关节面解剖形态凹凸不平,再加上X线密度分辨率低,二维重叠影像以及患者拍摄时体位的限制、肠内容物干扰等因素,降低了X线片对骶髂关节炎诊断的敏感性和准确度,漏诊率高。欧美国家通常采用患者俯卧位,后前位成像,球管角度倾斜25°~30°,可减轻或消除骶髂关节解剖结构重叠的缺点,但此种成像方法尚未达成国际认可。CT:优势在于密度分辨率高,且不受组织重叠的影响,精准显示硬化、侵蚀、囊变及关节间隙变化,但对于没有骨质破坏的早期病变检出率较低,且无法显示关节软骨、韧带及关节囊改变,对于急性炎性改变如滑膜炎和骨髓水肿,CT不能显示。MRI检查:MRI与X线及CT相比具有软组织分辨率高、多平面成像且无放射性的优点,能发现骨髓水肿、软骨的异常及骨髓内脂肪沉积,对骶髂关节面下的炎症表现敏感,可提高临床早期诊断率,但与X线、CT相比,对细微骨质破坏、硬化敏感性差。超声检查:超声可通过高频探头实时动态检测早期AS骶髂关节病变,滑膜囊、韧带、肌腱由于周围炎症及关节腔积液影响,表现为回声减低或不规则的无回声区,骨质破坏前形成的血管翳可通过超声检测到血流明显较常人增多,超声简便价廉无辐射,可作为AS早期筛查手段之一,但目前尚未得到国际一致认可。因此对超声检测发现骶髂关节异常血流信号,建议进一步做MRI检查。参考文献:李璐,张敏. 强直性脊柱炎骶髂关节病变早期诊断现状. 风湿病与关节炎, 2017, 6(12): 77-80.
羟氯喹(HCQ)通过复杂的抗炎、免疫抑制和免疫调节作用,在临床中发挥退热、抑制关节炎、消除皮疹、抗凝和降血脂等多方面的作用,在系统性药斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂综合征的治疗中能明显的改善病情,而且是一种安全有效而且耐受性极好的慢作用抗风湿药物。 羟氯喹的作用: 1.退热作用 HCQ能够抑制炎症,也能通过对炎症的抑制作用使得炎症所致的发热得到控制。 2.抑制滑膜增生 HCQ可抑制成纤维细胞的生长及结缔组织的沉积,从而表现出对滑膜增生的抑制。 3.减轻皮疹及日光保护作用 羟氯喹可能通过影响紫外光的吸收或调节机体异常组织的紫外线吸收而改善红斑狼疮的皮肤损害。 4.抗血栓作用 HCQ在体外有抗凝作用,并可抑制血小板凝集,产生对二磷酸腺苷诱导凝集的解聚作用, 减少或阻断血浆粘滞度的增加。临床观察也提示,HCQ能通过减少所形成血栓的大小而减少致命性的肺栓塞, HCQ也能减少有抗磷脂抗体患者形成血栓的风险。 5.抗高脂血症的作用 研究发现,HCQ治疗可降低系统性红斑狼疮患者的胆固醇和低密度脂蛋白的水平,从而降低动脉粥样硬化的风险。 6.减少类固醇激素的作用 在系统性红斑狼疮患者中,加用羟氯喹治疗可减少部分患者激素用量或停用激素。 羟氯喹的副作用: 羟氯喹临床应用比较安全,其副作用与每日的最大剂量相关。绝大多数的副反应可自发缓解或减少药量后消失,只有7%~3 0%的有副作用的患者需停药。而小剂量HCQ(200-400mg/d)与超过400mg/d的剂量,作用无明显下降而副作用明显减少(也就是说,每天服用羟氯喹200-400mg是有效而且相对安全的)。副作用主要见于以下几方面: 1.胃肠道反应:多表现为厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降,偶有腹胀、腹泻及肝功能受损;2.皮肤损害:可见苔藓样、荨麻疹样、麻疹样和斑丘疹样的各种皮疹;3.神经系统症状:偶有头痛、头晕、失眠和精神紧张;4.眼部病变:包括眼球调节反射障碍、角膜沉积、视网膜病变等,发生率低,定期行眼底检查有助于及时防治眼部并发症。 另外,许多患者关心的羟氯喹孕期用药安全问题,虽然药物说明书上写的孕期禁用,也有不少患者咨询妇产科医生后认为需要停用,其实羟氯喹多年前就已被证实孕期用药是安全的,而且对孕期系统性红斑狼疮的病情控制及预防新生儿狼疮的发生有一定的作用。2016年EULAR(欧洲抗风湿联盟)及ACR(美国风湿病学会)指南推荐系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征患者孕前及孕期均应使用羟氯喹。 参考文献:Hu C , Lu L , Wan J P , et al. The pharmacological mechanisms and therapeutic activities of hydroxychloroquine in rheumatic and related diseases[J]. Current Medicinal Chemistry, 2017, 24(999):1-1.